从“三高”、动脉硬化到日常生活，不同人如何预防中风？中国防治规范发布，说全了！

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最新《中国心血管健康与疾病报告》指出，心血管病仍然是中国城乡居民死亡原因的首位，中国心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中（中风）1300万。

脑卒中可防可控。为了促进脑卒中规范化防治，近期，中国卫健委权威发布《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》，包括针对普通人群、不同心血管代谢疾病患者、以及脑卒中相关多种疾病患者的预防规范，以及诊疗、护理、康复规范。本篇文章，药明康德内容团队将与读者分享一级预防细则。

一级预防围绕脑卒中的可干预危险因素，包括：高血压、糖代谢异常、血脂异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化、偏头痛、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症以及生活方式。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。

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一.

血压管理

1. 积极监测血压

• ≥35岁人群每年应至少测量血压1次。

• 有高血压（≥140/90 mmHg）和/或脑卒中家族史的患者，应增加血压测量次数。

• 高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。

除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等。积极推荐家庭自测血压，有益于改善患者依从性和血压控制水平。针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压。

2. 血压水平高或已有原发性高血压，推荐非药物性治疗降压

包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

3. 以下人群还需服药降压

• 10年心血管疾病风险≥10%，且平均收缩压≥130 mmHg或平均舒张压≥80 mmHg。

• 10年心血管疾病风险＜10%，且平均收缩压≥140 mmHg或平均舒张压≥90 mmHg。

4. 降压目标

• 原发性高血压且10年心血管疾病风险≥10%，推荐将血压降至130/80 mmHg以下。

• 伴有慢性肾脏病的原发性高血压，降压目标值推荐为130/80 mmHg以下。

• 合并2型糖尿病的原发性高血压人群，推荐在血压水平≥130/80 mmHg时启动降压治疗，降压目标值推荐为130/80 mmHg以下。

5. 需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。

6. 血压正常高值[（120~139）/（80~89）mmHg]也要注意

建议每年复查血压情况及做高血压相关的健康体检。应进行生活方式干预。如伴有心梗、充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭，应给予抗高血压药物治疗。

7. 用于脑卒中一级预防的一线降压药包括：钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

二.

血糖管理

1. 识别糖尿病和糖尿病前期

• 糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛查；无糖尿病危险因素的人群建议在≥40岁时开始筛查。

• 首次血糖筛查结果正常，建议每3年至少重复筛查1次。

• 有脑卒中危险因素的人群应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbA1c）和口服葡萄糖耐量试验，尽早识别糖尿病和糖尿病前期。

糖耐量减低（IGT）人群应调整生活方式，控制体重，每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150分钟。

2. 血糖控制目标

• 推荐空腹血糖4.4 mmol/L~7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L。

• 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，HbA1c控制目标为＜7.0%。

• 在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%。

• 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者，建议HbA1c目标＜8.0%。

3. 降糖药物治疗

糖尿病患者血糖控制应采取包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善生活方式。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。

• 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

• 单用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，二联治疗可加用胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮药物、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

• 三联治疗：上述不同机制的降糖药可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素+餐时胰岛素或每天多次预混胰岛素）。

糖尿病患者在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物可以有效降低脑卒中风险。

三.

血脂管理

1. 血脂检测

• ≥20岁成人至少每5年测量1次空腹血脂，包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）。

• ≥40岁男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险。

• 缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每3~6个月测1次血脂。

• 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

2. 降脂目标

根据个体ASCVD危险程度，将降低LDL-C水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。

• ASCVD极高危：他汀治疗LDL-C目标值应＜1.8mmol/L或降低≥50%；

• 高危：LDL-C目标值应＜2.6 mmol/L或降低50%；

• 中危：低危者LDL-C目标值应＜3.4mmol/L。

3. 改善控制血脂，强调所有个体要终生坚持心脏健康生活方式。

4. 药物治疗

首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体疗效和耐受情况调整剂量或联用其他调脂药物。应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4~12周复查血脂水平，此后必须3~12个月复查1次血脂。

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四.

心脏病患者管理

约20%的缺血性脑卒中由心源性血栓造成。心源性脑卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。

（一）房颤

1. 房颤筛查和治疗

对首次就诊的＞65 岁患者推荐主动进行房颤筛查。对脑卒中高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，监测时长应符合成本效益。

对于确诊房颤患者应进行进一步评估，以确定药物治疗（包括抗凝）和/或心律失常介入治疗。

2. 推荐对所有房颤患者进行卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分），如需要则抗凝治疗。

• CHA2DS2-VASc评分男性≥2 分、女性≥3 分的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、艾多沙班等）或华法林。

• CHA2DS2-VASc评分男性=1 分、女性=2 分的非瓣膜性房颤患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药。

• CHA2DS2-VASc评分男性=0 分、女性=1 分的非瓣膜性房颤患者，不推荐使用抗凝治疗。

3. 瓣膜性房颤患者，推荐口服华法林抗凝治疗。生物瓣置换术后3个月内、二尖瓣修复术后3 个月内合并房颤，推荐口服华法林进行抗凝治疗。

4. 房颤（CHA2DS2-VASc评分≥2 分）合并终末期肾病或透析的患者，推荐华法林抗凝治疗。

5. 接受抗凝治疗的房颤患者，推荐评估出血风险（HAS-BLED系统），≥3 分患者应注意纠正出血危险因素，权衡获益于风险。

6.有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

（二）其他心脏病

• 伴有左心室附壁血栓的ST 段抬高型心梗患者，可以考虑华法林预防脑卒中。

• 卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行脑卒中一级预防。

• 窦性心律且无其他抗凝适应证的心衰患者，不建议常规抗凝治疗。

• 既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，建议使用华法林抗凝治疗。

五.

无症状性颈动脉粥样硬化

1. 脑卒中筛查

• ＞40岁的人群进行脑卒中危险因素筛查，危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、房颤、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史。

• ＞40岁高危人群（危险因素≥3个）做颈动脉彩超检查。

• 不推荐对低危人群常规进行筛查。

2. 颈动脉硬化的治疗

• 颈动脉彩超仅发现内膜增厚，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超1次。

• 确诊无症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50％），应每天给予他汀类药物和阿司匹林。同时，应筛查其他危险因素并改变生活方式或接受药物治疗，并建议每年复查颈动脉彩超。

• 确诊无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄＞70％）且预期寿命＞5年，建议在有条件的医院行颈动脉内膜切除术（CEA），同时推荐联合应用阿司匹林治疗。

• 具有CEA手术适应证，但手术风险较高的无症状性颈动脉重度狭窄患者，可以考虑做血管内支架成形术（CAS）。

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六.

其他与卒中相关的疾病

1.偏头痛

研究表明，偏头痛可增加缺血性脑卒中风险。

• 高频发作先兆偏头痛的女性患者应考虑避免口服避孕药，尤其是那些包含雌激素的药物。

• 降低偏头痛发作频率可能可以减少脑卒中发生，但不建议过度使用血管收缩药来治疗偏头痛。

• 目前无充分证据显示卵圆孔未闭封堵术可以预防偏头痛患者发生脑卒中。

2. 睡眠呼吸障碍

流行病学证据显示，习惯性打鼾是缺血性脑卒中的独立危险因素。睡眠呼吸障碍可以增加脑卒中的发病率、复发率和致死率。

• 对于成年人（尤其是腹型肥胖、高血压、心脏病或药物抵抗的原发性高血压患者），应详细询问病史，评估是否有睡眠呼吸障碍，必要时行睡眠呼吸监测。

• 通过持续气道正压通气（CPAP）等方法治疗睡眠呼吸暂停，来降低脑卒中风险，可能是合理的，尽管其有效性尚不明确。

3. 高同型半胱氨酸血症

血浆同型半胱氨酸含量与缺血性脑血管病的发生具有明显的相关性。

• 进行脑卒中危险因素筛查时，如条件允许，推荐将血浆同型半胱氨酸作为常规筛查项目。

• 高同型半胱氨酸血症的患者，可以考虑通过补充叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12进行脑卒中的预防。

七.

生活方式对脑卒中的影响

1. 吸烟

吸烟可使缺血性脑卒中的相对危险增加90％，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍。

应当促进吸烟者戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟。提高公众对主动与被动吸烟危害的认识，促进控烟。

2. 饮酒

每周酒精摄入超过300g，明显增加脑卒中发病风险。饮酒者应减少饮酒量或戒酒。不饮酒者，建议保持不饮酒。

3. 缺乏锻炼

近50万中国人群长期随访发现，身体活动越多，心血管病死亡风险越低。个体应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。

建议健康成年人进行有氧运动，每周3~4次，每次持续约40分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

日常工作以静坐为主的人群，每静坐1小时站起来活动几分钟。

4. 肥胖

脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病都与超重和肥胖相关。

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

5. 饮食营养

• 每天饮食种类应多样化，均衡饮食，包括全谷物、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品，减少总脂肪、饱和脂肪、反式脂肪酸含量。

• 降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6 g/天。

• 增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入。

每天总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2 g；摄入新鲜蔬菜400 g ~500 g、水果200 g~400 g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120 g~200 g；各种奶制品相当于液态奶300 g；烹调植物油＜25 g；控制添加糖（如冰糖、白砂糖等），每天＜50 g，最好＜25 g。

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八.

阿司匹林应用与脑卒中预防

ASCVD高危人群（10年ASCVD发病风险≥10%），充分考虑获益与风险后，推荐个体化使用小剂量阿司匹林（75 mg/天~100 mg/天）预防心脑血管疾病。

ASCVD低危人群（10年ASCVD发病风险＜10%），不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防用药。

治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔天）进行脑卒中的一级预防。

不推荐阿司匹林用于ASCVD低风险的成年糖尿病患者的脑卒中一级预防。

慢性肾病患者，可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者（4期或5期）。

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参考资料

[1] 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. Retrieved September 17, 2021, from 

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/202108/50c4071a86df4bfd9666e9ac2aaac605/files/674273fa2ec049cc97ff89102c472155.pdf

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